Código de Nuremberg e ética médica nas pesquisas acadêmicas.

Comecei a escrever este post há mais de dois dias, no início até adotei um pequeno grau de ironia no texto que ao refletir melhor verifiquei ser o assunto é pesado demais para qualquer desvio, logo demorando mais para publicar o assunto, vi que os desdobramentos são sérios colocando a Academia e a Ciência no banco dos réus.

Está sendo divulgado na imprensa portuguesa uma pesquisa que foi feita já a algum tempo na Casa Pia de Lisboa. Mais de 507 crianças que estavam abrigadas nesta mais que centenária instituição Portuguesa, foram utilizadas numa pesquisa que já teve seus resultados divulgados em revistas de odontologia, como os que abaixo citarei:

Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial.  DeRouen TA, Martin MD, Leroux BG, Townes BD, Woods JS, Leitão J, Castro-Caldas A, Luis H, Bernardo M, Rosenbaum G, Martins IP. JAMA. 2006 Apr 19;295(15):1784-92.

Neurological outcomes in children with and without amalgam-related mercury exposure: seven years of longitudinal observations in a randomized trial.  Lauterbach M, Martins IP, Castro-Caldas A, Bernardo M, Luis H, Amaral H, Leitão J, Martin MD, Townes B, Rosenbaum G, Woods JS, Derouen T. J Am Dent Assoc. 2008 Feb;139(2):138-45. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2008 Apr;139(4):404.


Urinary porphyrin excretion in children with mercury amalgam treatment: findings from the casa pia children’s dental amalgam trial.  Woods JS, Martin MD, Leroux BG, DeRouen TA, Bernardo MF, Luis HS, Leitao JG, Simmonds PL, Echeverria D, Rue TC. J Toxicol Environ Health A. 2009;72(14):891-6.

Para entender o sentido de colocar neste blog mais devotado a área das ciências exatas e da Terra do que as ciências da saúde, vamos a descrição da pesquisa e de seus desdobramentos éticos.

Primeiro, pesquisadores da Universidade de Washington em conjunto com Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, para realizar uma pesquisa clínica randomizada, escolheram,  em janeiro de 1997,  503 crianças de 8 a 12 anos de idade da Casa Pia de Lisboa (segundo um dos artigos científicos, uma instituição de ensino de Portugal !), Segundo o abstract de um dos artigos, "(228 females and 279 males)". Após exames clínicos um grupo escolhido de forma aleatória passou a ter seus dentes obturados com amálgama e outro grupo de controle com resina composta, sem a presença de metais pesados. Durante sete anos estas crianças foram acompanhadas e verificado se havia diferença estatística em alguns sintomas característicos de envenenamento por mercúrio.

Agora vem as perguntas, por que desta pesquisa? Por que a Casa Pia de Lisboa? E, como conseguiram acompanhar um grupo tão numeroso durante todo este período?

Como ainda há suspeitas que o amálgama dentário, composto basicamente de mercúrio metálico que é misturado com outros metais, pode ser tóxico às pessoas que portam obturações deste material, tentou-se verificar se estas crianças não desenvolviam alguns sintomas. Estas suspeitas advém do conhecimento que o mercúrio é um material que: "Uma potente neurotoxina, a exposição ao metilmercúrio danifica o cérebro, rins e fígado, e causa problemas de desenvolvimento, desordem no sistema reprodutivo, distúrbios cognitivos, prejudica a fala e a visão, causa dificuldades para ouvir e caminhar, distúrbios mentais e a morte" segundo Environmental Protection Agency (US). Mercury study report to Congress. Washington;EPA. Pub.No.: EPA/600/P-97/002Ab (apud Exposição ao Mercúrio: A bomba-relógio tóxica mundial (relatório do Ban Mercury Working Group - Preparado para a 22ª reunião do Conselho Diretivo do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente Nairobi, Quênia). Logo é de interesse da comunidade científica saber se na forma de amálgama pode causar algum efeito deste tipo as pessoas.

A segunda pergunta, que respondida começa a mostrar a total falta de ética dos realizadores desta pesquisa, é por quê da escolha da Casa Pia de Lisboa e não em outra instituição de ensino do mundo. Para entendermos melhor o que é a Casa Pia de Lisboa vamos a uma pequena revisão histórica do que é esta "instituição de ensino", como propalada nas pesquisas.

Retrato de Dona Maria, a Pia (ou Maria a Louca).

Em 3 de julho de 1780, no reinado de Maria I de Portugal, conhecida pelos codinomes de Maria Piedosa, Maria Pia ou também no Brasil de Dona Maria, a Louca (devido aos 24 últimos anos de sua vida em que ela foi substituída pela regência de seu filho Dom João VI, por motivos de insanidade) foi fundada em Lisboa a Casa Pia de Lisboa. Esta instituição de “caridade” tinha por objetivo acolher os órfãos portugueses assim como crianças pobres que mendigavam em Portugal, para formar marinheiros e soldados para o país, o que hoje chamaríamos de bucha de canhão. Hoje em dia a Casa Pia não pertencente mais a Igreja, mas sim ao Estado Português, porém a característica de orfanato e colégio interno ainda perdura. Se podendo dizer que a Casa Pia é um internato para órfãos e crianças pobres potuguesas.

Foto da Casa Pia (Foto Google Earth)

Bem, a Casa Pia em 2002 já foi origem de um escândalo de abusos sexuais cometidos por várias pessoas de vários níveis sociais atingindo Embaixadores, radialistas proeminentes e outros. Como resultado do julgamento levou-se a prisão 7 dos acusados em 2010 por 17 crimes (penas entre 18 anos de reclusão a 7 nos, penas relativamente brandas para quem por exemplo confessou 639 atos de violência). Após o escândalo inicial nos anos de 2002 onde foram denunciados 447 casos em 2009 este número de denúncias passou a 1216 casos (vide aqui e aqui). O escândalo foi muito pouco divulgado no Brasil e houve até tentativas de acobertamento por políticos de alto nível da política portuguesa.

Continuando nos desmandos da Casa Pia, em 1997, foi autorizado pelas mesmas pessoas que estavam na direção desta "instituição de ensino" o uso das crianças (a maioria órfãos) como cobaias destas experiências. Era o ideal para uma pesquisa médica totalmente randomizada (como indicado no título das pesquisas), se pegavam crianças sem cáries, dividiam-se ao azar em dois grupos, e um era tratado com amálgama e outro com compostos modernos sem a presença de mercúrio.

Esta pesquisa se procedeu dentro do espírito científico moderno introduzido por Joseph Mengele, o também com o codinome de conhecido de “O Anjo da Morte”, codinome obtido devido as suas experiências PSEUDO-CIENTÍFICAS no campo de Birkenau (parte do conhecido campo de concentração de Auschwitz). Algumas dessas crianças foram premiadas com mais de 16 dentes com amálgama, provavelmente para testar situações extremas.

Para alegria dos “pesquisadores” que participaram desta atrocidade, foi comunicado que depois de 7 anos eles não detectaram estatisticamente nenhum comprometimento na saúde das crianças. Chamo a atenção que estudos Randomizados na medicina, são considerados "o padrão ouro da medicina baseada em evidências científicas" (Malavolta, E. A. et alli 2011), porém os mesmos autores advertem já no título do trabalho, Ensaios clínicos controlados e randomizados na ortopedia: dificuldades e limitações,  pois é necessário "O desenho de qualquer estudo deve ser escolhido baseado em uma questão específica, que corresponde ao problema a ser investigado. Uma pergunta inicial muito ampla dificulta o cálculo da amostra e a escolha das variáveis de desfecho." e eu acrescentaria mais dois problemas mais graves que podem ocorrer na "pesquisa norte-americana - portuguesa". Primeiro, perguntas que não forem feitas não serão respondidas, ou seja, se os pesquisadores adotarem como teste de morbidez do mercúrio (como adotaram) determinadas patologias terão respostas somente para estas e não para outras que escapem dos exames clinicos gerais. Segundo, após os sete anos da pesquisa as obturações não foram retiradas, por consequência nada se pode dizer sobre o efeito cumulativo a grande prazo do amálgama na saúde ao longo da vida das "cobaias".

Citando mais uma vez Malavolta et alli (2011), está claramente expresso no trabalho desses autores, que por razões éticas deve-se tomar os seguintes cuidados no recrutamento das cobaias humanas: "Nunca se deve omitir informações sobre riscos e evidências existentes no Termo de Consentimento Livre e esclarecido, que todos os pacientes devem obrigatoriamente assinar previamente à entrada no estudo, como exigido pelos comitês de ética institucionais." (os grifos são meus)

Para que fique claro que a posição não é pessoal, incluo aqui o link para World Medical Association (WMA) que trata de ética na pesquisa médica, WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Neste texto fica claro vários preceitos de ética, dentre os quais não se deve executar pesquisas médicas que envolvam riscos, sem que os benefícios para as populações testadas sejam maiores do que os riscos, ou seja, se obturar dentes com amálgama, possa causar danos e se este tipo de obturação em relação a compostos modernos não traz nenhum benefício, não é ético fazer este tipo de pesquisa. Também fica claro nesta mesma declaração de princípios que populações vulneráveis devem ser cobertas de mais cuidados quanto a realizações de ensaios e que principalmente estas populações devem dar o consentimento pessoal, não podendo familiares ou líderes das comunidades aceitarem em nome do testado.

Saindo do aspecto mais técnico e indo para o aspecto humano, obrigar crianças órfãos, de baixo nível social de participar de pesquisa como cobaias sem que estas nem tenham condições de analisar os riscos ou de questionar o tratamento, é um verdadeiro crime contra humanidade, já em 1947, no primeiro princípio do Código de Nuremberg, fica claro da impossibilidade do uso de crianças para pesquisas médicas deste tipo, e sete médicos Nazistas foram executados por desrespeitarem estes princípios.

Foto do Julgamento de Karl Brandt (condenado a morte)